Hilfe zur Pflege: Bewilligung

Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen, können einen Anspruch auf Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) haben. Grund des Hilfebedarfs können körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen sein, die nicht selbständig kompensiert und bewältigt werden können. Die Feststellung, ob und in welchem Umfang Pflegebedürftigkeit vorliegt, erfolgt durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Der MDK wird von der zuständigen Pflegekasse beauftragt, wenn ein Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt wird. Der Maßstab für die Begutachtung ist der Grad der Selbstständigkeit des Menschen. Im Mittelpunkt steht die Frage, wie selbstständig der Mensch seinen Alltag bewältigen kann. Dazu werden seine Fähigkeiten in verschiedenen Lebensbereichen begutachtet: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte.

Wie selbstständig eine Person noch ist, ermitteln der MDK nach einem Punktesystem. Dabei gilt: Je mehr Punkte die Person erhält, einen umso höheren Pflegegrad und umso mehr Pflege- und Betreuungsbedarf liegt vor. Auch der Sozialhilfeträger ist grundsätzlich an die Feststellungen des MDK gebunden. Sollte jemand nicht pflegeversichert sein und somit kein Gutachten des MDK und keine Einstufung in einen Pflegegrad durch die Pflegekasse vorliegen, hat der Sozialhilfeträger den notwendige pflegerischen Bedarf zu ermitteln und schaltet hierzu das Gesundheitsamt mit der Bitte um eine Stellungnahme zum Umfang der notwendigen Pflegeleistungen ein. Nach Möglichkeit soll dem Wunsch, sich zuhause pflegen zu lassen nach dem Sozialhilferecht (§ 13 SGB XII) Vorrang vor der stationären Pflege eingeräumt werden.

Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung für Pflegeeinsätze der ambulanten Dienste und Sozialstationen (häusliche Pflegehilfe) Alternativ besteht die Möglichkeit, ein Pflegegeld zu erhalten, wenn Pflegebedürftige damit Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst sicherstellen können. Eine Kombination aus Geld und Sachleistung ist möglich.

Der Leistungsrahmen der Pflegeversicherung umfasst auch Angebote bei Verhinderung der Pflegeperson (häusliche Pflege), der Tages oder Nachtpflege (teilstationäre Pflege) sowie der Kurzzeitpflege (vorübergehende stationäre Pflege).

Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des Einzelfalles nicht in Betracht kommt.

Darüber hinaus können Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes sowie Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtlich Pflegende gewährt werden.

Pflegende Angehörige oder pflegende Nachbarn und Freunde können gegebenenfalls Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson in Form von Beiträgen an den zuständigen Rentenversicherungsträger erhalten

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden von der Pflegeversicherung je nach Leistungsart nur bis zu bestimmten Höchstgrenzen übernommen.

Bei vollstationärer Pflege werden nicht die Kosten für Unterkunft und Verpflegung übernommen, da diese auch im häuslichen Umfeld zu tragen sind.

Ist Pflegebedürftigen die Übernahme ungedeckter Restkosten nicht möglich, kommen insoweit Leistungen der Sozialhilfe (SGB XII) in Frage.

Die Sozialhilfe als staatliche Hilfe tritt aber nur ein, soweit Einkommen und Vermögen der Pflegebedürftigen - und gegebenenfalls der Ehe- beziehungsweise Lebenspartner - nicht ausreichen. Unterhaltspflichtige Angehörige werden nur herangezogen, wenn deren jährliches Gesamteinkommen jeweils mehr als 100.000 Euro beträgt (§16 SGB IV, Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung).

• Pflegeversicherte wenden sich zunächst an die zuständige Pflegekasse, um zu klären, welche Leistungen ihnen in welcher Höhe zustehen. Nur wenn diese Leistungen nicht ausreichen oder gar keine Leistungen zustehen, kann Hilfe zur Pflege beim zuständigen Sozialhilfeträger beantragt werden.
• Dieser veranlasst bei nicht in der gesetzlichen Pflegeversicherung Versicherten die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und den notwendigen Hilfebedarf durch das Gesundheitsamt.
• Sofern die Voraussetzungen erfüllt sind und die Einkommens- und Vermögensverhältnisse einer Gewährung von Hilfe zur Pflege nicht entgegenstehen, ergeht ein Bewilligungsbescheid.

• Grundsätzlich erhalten nur Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 die Leistungen der Hilfe zur Pflege. Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 haben aufgrund der geringen Ausprägung ihrer Beeinträchtigungen (nur) einen Anspruch auf Pflegehilfsmittel sowie Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes. Darüber hinaus wird noch ein Entlastungsbetrag in Höhe von derzeit maximal 125 Euro monatlich gewährt.
• Ein Anspruch auf Hilfe zur Pflege unterhalb des Pflegegrades 1 besteht nicht.
• Hilfe zur Pflege wird jedoch nur insoweit gewährt, als die eigenen Ressourcen nicht ausreichen, die oder der Pflegebedürftige die Aufwendungen für die Pflege nicht selber aus ihrem bzw. seinem Einkommen und Vermögen tragen kann und sie auch nicht von anderen, insbesondere der Pflegeversicherung, erhält. Dies kann der Fall sein, wenn die Pflegebedürftigen nicht in der Pflegeversicherung versichert sind oder die Vorversicherungszeiten noch nicht erfüllen oder die Leistungen der Pflegeversicherung nicht ausreichen.

Über den Antrag wird so schnell wie möglich entschieden. Die Bearbeitungsdauer hängt unter anderem von der Vollständigkeit der Angaben und der Vorlage der für die Antragsbearbeitung erforderlichen Nachweise ab.

Gegen die Bescheide der zuständigen Träger der Sozialhilfe kann innerhalb eines Monats nach der Bekanntgabe Widerspruch erhoben werden.

Nach Abschluss des Widerspruchverfahrens durch einen Widerspruchbescheid kann innerhalb eines Monats nach der Bekanntgabe Klage vor dem Sozialgericht erhoben werden.